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没有去指定医疗机构进行治疗,保险公司该不该免责?

时间:2019-05-14 17:03:11 来源:招商信诺 浏览次数:

摘要:如今,我国保险机制并不完善,如若遇上一些不诚信的消费者,就有可能发生一些医疗机构与消费者合谋骗取保险金的情况,因此保险公司通常会指定医疗机构,目的是为了维护自身的合法利益。很多消费者就产生了疑问,保险公司指定医疗机构是否属于免责条款内,又应不应该进行赔偿呢?

  于某在某保险公司购买了综合意外伤害保险卡,意外医疗保险金额6000元、意外伤害保险金额为60000元。于某回乡探亲时,被意外烧伤,于是到镇上医院住院治疗,住院时间为36天,花费医疗费用18300.56元。于某出院后,委托某司法鉴定所对其伤残程度、瘢痕修复费用进行了鉴定,鉴定结果为于某属于九级伤残,瘢痕修复费用为9000元。于某要求保险公司赔偿医疗费和伤残金合计48480元,保险公司认为于某未到指定医院进行治疗,不应进行赔付,但是法院认为于某属于紧急情况,需要立即就医,最终判决在判决生效后15日内进行赔付。

1、何为免责条款

  免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。根据免责条款的定义可知免责条款包括两种情况:即免除责任(完全免除当事人的责任)和限制责任(将当事人的责任限定在一定范围内)。

2、保险公司指定医疗机构属于免责条款内吗?

  如果保险公司将指定医疗机构这项放在责任免除部分则此条款必然是免责条款,如果保险公司没有将其直接列入免责条款当中,从保险公司指定医疗机构的目的来看,是为了减轻自己的责任,将自己的责任限制在一定范围内,减少赔偿的概率,就具有免责条款的特征。所以我们认为保险公司指定医疗机构条款属于免责条款。但是前提是保险人就应当尽到提示与明确说明义务,否则该条款无效。


图片来源:摄图网

3、如果未到保险公司指定的医疗机构进行治疗,保险公司是否应该进行赔付?

  根据《司法解释(三)》第20条规定:“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。因此,一般情况下,被保险人未在指定医疗机构进行治疗的,保险公司可以拒绝赔付保险金,但是紧急情况除外。紧急情况通常是指发生的事情是不可预见的或突发的,并带来危险,需要立即采取应对措施,尽力控制。例如案例中的于某,达到了九级伤残,需要立即入院进行治疗,否则后果不堪设想,因此属于紧急情况,保险公司应该给予赔付。

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